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La/Il sottoscritta/o dichiara di essere laureato in Medicina e Chirurgia, di essere in possesso del titolo di abilitazione all'esercizio della professione di Medico Chirurgo, di essere iscritta/o nell'Albo dei Medici Chirurghi in Italia.

Ai sensi e per gli effetti dell'art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, e successive modifiche e integrazioni, la/il sottoscritta/o, consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere nel caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci e delle sanzioni previste dall'art. 26 della citata legge n. 15/68.